COSA FACCIO
Di seguito troverete una breve e sintetica descrizione delle più significative attività di diagnosi e cura svolte dallo studio. E' una descrizione necessariamente, e doverosamente, superficiale, a scopo divulgativo, e per nulla approfondita. Se avete particolari richieste o domande da soddisfare, non esitate a contattare lo studio.
PARTE DIAGNOSTICA
(poiché la medicina, ed anche ovviamente l'otorinolaringoiatria, si vanno sempre più specializzando, è difficile occuparsi direttamente di tutta la diagnostica inerente la specialità; nel caso che uno o più accertamenti non siano eseguibili presso lo studio, sarete opportunamente indirizzati ed assistiti nel loro espletamento in altra sede)
Diagnostica della sordità (audiometria, impedenzometria)
Vengono utilizzati un audiometro Amplaid 309 ed un impedenzometro Amplaid 720 collegato ad un plotter per la registrazione grafica del tracciato. Gli esami sono
eseguiti direttamente dal medico.
L'esame audiometrico viene svolto all'interno di una cabina audiometrica che è appositamente costruita ed insonorizzata per ridurre le interferenze acustiche legate all'ambiente comune. La cabina è ampia e confortevole ed adeguatamente ventilata ma, in caso di claustrofobia (paura a stare in un luogo chiuso) è anche possibile eseguire l'esame senza chiudere completamente la porta della cabina. L'esame audiometrico è un esame soggettivo e richiede collaborazione da parte dell'esaminato che deve segnalare al medico il momento in cui sente i suoni che gli sono inviati. Per questo motivo non è eseguibile a tutte le età e nei soggetti con disturbi psichici importanti o che non possono o non vogliono collaborare. In questi soggetti sono possibili altre metodiche di esame per testare la funzione uditiva. L'esame audiometrico può essere "tonale" cioè eseguito inviando all'esaminato dei toni puri, oppure "vocale" nel qual caso vengono inviate delle parole bisillabiche a senso compiuto.Per esempio: "nota", "carne", "alto" sono parole bisillabiche utilizzate per l'esame. L'esame impedenzometrico è invece un esame oggettivo e non richiede la collaborazione dell'esaminato e può essere eseguito a qualunque età o in qualunque condizione psichica purchè il soggetto accetti una cuffia posta sulla testa e non si agiti, gridi o pianga, perchè in questo caso l'esame risulterebbe troppo disturbato ed illeggibile. Ambedue sono esami semplici e privi di rischi e possono quantomeno essere tentati senza timore alcuno. A volte, soggetti che per vari motivi parevano non essere idonei all'esecuzione dell'esame, lo hanno poi eseguito brillantemente e senza alcuna difficoltà.
Diagnostica dei disturbi dell'equilibrio (esame vestibolare)
La gran parte delle informazioni utili ad una diagnosi dei disturbi dell'equilibrio la si raccoglie ascoltando la storia clinica del paziente ed eseguendo alcune semplici manovre diagnostiche. Tutte queste cose possono essere fatte, e talvolta devono essere fatte stante la non facile trasportabilità del vertiginoso, al domicilio dell'infermo. Gli autori di lingua inglese la chiamano "bedside examination" ovvero "esame al letto del paziente". A volte però è necessario testare il sistema vestibolare (l'insieme di recettori, vie e centri nervosi che controllano il nostro equilibrio) stimolandolo in vario modo ed analizzando la sua risposta. Una di queste valutazioni, una fra le più utilizzate, è la prova termica. Consiste nell'introdurre nel condotto uditivo esterno dell'esaminato una certa quantità di acqua, sia fredda che calda. Tutti questi tests sono privi di rischi se condotti con la giusta attenzione, possono però essere molto fastidiosi ed a volte provocare una crisi vertiginosa con tutte le spiacevoli sensazioni che questo comporta per il paziente. Generalmente l'esame vestibolare non può prescindere da una valutazione anche della coclea, ovvero dell'organo dell'udito. Didatticamente distinguiamo il labirinto in una parte anteriore, "cocleare", destinata all'udito, ed in una parte "posteriore", labirintica, destinata all'equilibrio, ma anatomicamente esse sono un tutt'uno ed è quindi corretto esaminarle assieme. Può avere un senso esaminare solo l'udito in un soggetto che non lamenta vertigine, ma non è assolutamente corretto esaminare solo l'equilibrio in un soggetto vertiginoso. I due esami assieme, quello dell'udito e quello dell'equilibrio, vengono spesso indicati come "cocleovestibolare".
Diagnostica degli acufeni (i fischi all'orecchio)
Gli acufeni sono definiti come una sensazione uditiva soggettiva, cioè propria del paziente, non legati alla presenza di una sorgente sonora nell'ambiente circostante. Possono essere "oggettivi" e percepibili anche da un'osservatore, oppure "soggettivi" e percepibili solamente dal paziente. Sono normalmente causa di disagio per chi ne è affetto e sono variamente descritti come soffio, sibilo, scroscio d'acqua etc. etc. Gli acufeni oggettivi possono essere legati ad alterazioni cardiovascolari, muscolari, muscoloarticolari, alterazioni della Tuba di Eustachio, alterazioni della masticazione. Quasi mai si accompagnano ad alterazioni uditive. Ovviamente la loro diagnostica è legata all'esame di questi distretti ed apparati.
Gli acufeni soggettivi, certamente di più frequente riscontro, non sono invece udibili da chi esamina il paziente e sono generalmente legati ad alterazioni delle vie uditive, centrali e/o periferiche. Vanno quindi esaminate queste vie alla ricerca di una loro sofferenza. L'acufene può essere legato ad alterazioni dell'orecchio esterno, dell'orecchio medio e dell'orecchio interno. Un po' schematicamente ma possiamo delimitare queste tre aree nel seguente modo: l'orecchio esterno va dal padiglione auricolare alla membrana timpanica; l'orecchio medio va dalla membrana timpanica all'ultimo degli ossicini, la staffa, e l'orecchio interno va dall'ultimo degli ossicini alla corteccia uditiva. La ricerca del punto dove è generato l'acufene non è cosa facile, più spesso ci si limita ad individuare il settore colpito. Per far questo è necessaria una scrupolosa anamnesi che valuti precedenti fatti infiammatori o infettivi a carico dell'orecchio, traumi, uso di sostanze ototossiche o l'esposizione al rumore, malattie internistiche etc. Dopodichè sarà opportuno accertare la tonalità dell'acufene, la sua frequenza, l'eventuale presenza di altri segni audiovestibolari ed eseguire, sempre, un esame audiometrico tonale, un esame audiometrico vocale ed una impedenzometria con ricerca del riflesso stapediale. Questi primi elementi indirizzeranno verso un eventuale approfondimento diagnostico che potrà richiedere altri esami quali i potenziali evocati uditivi, la diagnostica per immagini (radiografie, tomografia assiale computerizzata, risonanza magnetica etc.), l'elettromiografia, gli esami ematologici etc.
Una volta completato l'inquadramento diagnostico si potrà affrontare l'aspetto terapeutico e valutare quale trattamento intraprendere. Le cure possibili sono di tipo chirurgico quando la causa individuata è passibile di correzione chirurgica (per esempio l'otosclerosi, alcune alterazioni vascolari, il neurinoma dell'acustico) medico-farmacologico (farmaci vasoattivi, antiadrenergici, miorilassanti etc.) o medico-psicologico (biofeedback, TRT ovvero Tinnitus Retraining Therapy). Poichè gli acufeni si accompagnano quasi sempre a disturbi della personalità, preesistenti all'acufene o da questi generati, è quasi sempre necessaria una terapia di supporto di tipo ansiolitico e la collaborazione di uno specialista (psicologo, neurologo o psichiatra).
Esami endoscopici (naso, cavità paranasali, rinofaringe, faringe e laringe, condotto uditivo esterno e membrana timpanica) con o senza videoregistrazione
Sono esami eseguibili ambulatorialmente e con minimo disturbo da parte del paziente. Vengono utilizzate delle ottiche rigide o flessibili a cui viene collegata una telecamera che invia il segnale ad una apposita scheda di acquisizione inserita in un computer. Le immagini possono essere conservate, sia come singole fotografie che come filmati, sul computer o su CR-ROM ed essere usate anche per il controllo della evoluzione del quadro clinico. Quasi tutti gli esami devono essere condotti dopo aver ridotto la sensibilità delle aree interessate. Questo si ottiene spruzzando o applicando un idoneo anestetico locale. La sua azione crea un modesto disturbo al paziente che si protrae per trenta-quaranta minuti. Prima e dopo l'esame non vi sono limitazioni di rilievo e si può condurre la propria normale giornata come d'abitudine. Solamente in certe situazioni, per le quali vengono date specifiche indicazioni, possono essere richieste alcune particolari limitazioni. Per alcuni esami endoscopici non ci sono rischi di rilievo, per altri invece ci possono essere, anche se generalmente sono di minima entità. Prima dell'esame verranno comunque segnalate tutte le possibili implicazioni, anche negative, legate al singolo caso. La legge vuole che venga richiesto ed ottenuto, per iscritto, un consenso informato.
Diagnostica dei disturbi del sonno e del russamento
Il russamento, al di là della ricca e divertente anedottica al riguardo, è invece una seria patologia che colpisce in Italia molti milioni di persone. Gli uomini sono colpiti in età più precoce, ma con il passare degli anni, anche le donne manifestano questa patologia. La prima cosa da fare è capire se il paziente è un russatore semplice, che può arrecare disturbo a chi gli sta vicino ma che non ha conseguenze di rilievo dal suo russare, o, cosa ben più grave, se è invece un appartenente alla categoria della "apnea ostruttiva del sonno" spesso identificata con l'acronimo inglese OSAS. Se chi Vi dorme a fianco Vi segnala che russate frequentemente o se durante il giorno avete eccessiva sonnolenza, parlatene al Vostro medico: potreste rientrare nel gruppo degli affetti da apnea nel sonno. Le conseguenze fisiche possono essere anche molto serie, non perdete tempo, non rimandate un consulto medico. Il russatore richiede non solo una valutazione otorinolaringoiatrica, ma anche uno studio polispecialistico (neurologico, pneumologico, dietologico, internistico, maxillo-facciale etc.) con l'esecuzione di esami ed accertamenti di varia natura (polisonnografica, radiografica, laboratoristica etc.). Preziosissima è l'indagine endoscopica condotta con fibroscopio flessibile, che consente di esaminare il distretto aereodigestivo anche in situazione funzionale (manovra di Muller). Quando vi sia un eccesso ponderale, è assolutamente indispensabile perdere peso, e soprattutto mantenere negli anni il risultato ottenuto, pena il fallimento dei risultati inizialmente avuti, anche con un trattamento chirurgico.
Una recente innovazione tecnologica nel trattamento di questa patologia è costituita dal Coblator ®.
PARTE CHIRURGICA
(poiché la chirurgia, ed anche ovviamente l'otorinolaringoiatria, si vanno sempre più specializzando, è quasi impossibile occuparsi in modo serio di tutta la chirurgia inerente la specialità; nel caso che, una volta espletata la fase diagnostica, necessitiate di un intervento chirurgico che non sia direttamente eseguito dal dr. Tamburini, sarete, se lo vorrete, opportunamente indirizzati ed assistiti nel suo espletamento presso un altro Collega).
Presso lo studio, per ogni trattamento che viene proposto, viene anche fornito uno stampato che contiene le informazioni relative agli effetti positivi ricercati ed ai possibili effetti negativi.
Chirurgia della gola (orofaringe)
Sulla gola si eseguono alcuni dei più ripetuti interventi chirurgici in ambito ORL: la tonsillectomia, la adenoidectomia e la adenotonsillectomia. Le tecniche, sia chirurgiche che anestesiologiche si sono molto evolute rispetto a solo dieci anni fa. Le indicazioni alla chirurgia, in accordo con Bluestone e l'American Academy of Otolaryngology, si realizzano quando sono presenti uno o più dei seguenti disturbi: ostruzione meccanica associata a disturbi della respirazione, della deglutizione, del sonno e a difetti di linguaggio (difficoltà meccaniche). Ricorrenti episodi acuti di tonsillite: sette in un anno, oppure cinque per ognuno degli ultimi due anni, oppure tre per ognuno degli ultimi tre anni. Tali episodi devono essere associati ad uno o più di uno dei seguenti sintomi: febbre superiore ai 38° C, adenopatie dei linfonodi cervicali anteriori, essudato tonsillare, colture positive per Streptococco Beta Emolitico di gruppo A. Tali episodi devono avere un significativo impatto sulla qualità di vita del paziente, per esempio: perdita di giorni di scuola o di lavoro, incapacità ad attendere alle normali attività diurne, al lavoro, al gioco od allo sport; convulsioni febbrili, sviluppo di intolleranze od allergie ad antibiotici; complicazioni streptococciche; grave alitosi. Sono stati tentati vari schemi e sistemi a punteggio per porre l'indicazione alla asportazione. In realtà ogni caso va inquadrato di per se stesso e vanno valutati attentamente i pro ed i contro, fuori da rigidi schematismi e senza pregiudizi. Fortunatamente questa chirurgia, che generalmente coinvolge pazienti in età pediatrica, è divenuta molto più sicura e gravata di minori conseguenze negative che non in passato. Anche in questo settore, nuovi strumenti quali la pinza bipolare, il laser o il Coblator ®, hanno ridotto il traumatismo sui tessuti e conseguentemente il dolore. Un recente studio di Temple e Timms pubblicato nel 2001 sull'International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology dimostrerebbe un significativo miglioramento nel decorso post operatorio dei bambini sottoposti a tonsillectomia per mezzo del Coblator, riducendo drasticamente la necessità di usare farmaci antidolorifici ed accelerando il ritorno ad una normale dieta.
Chirurgia della laringe
Sono molteplici gli interventi chirurgici che vengono eseguiti su questo organo. Alcuni possono essere condotti per via endoscopica, attraverso un'apposito apparato introdotto attraverso la bocca e sotto ingrandimento microscopico, altri devono essere eseguiti "a cielo aperto", incidendo cioè i soprastanti tessuti del collo. Negli ultimi anni sempre più interventi sono divenuti possibili per via endoscopica, e questo con ovvie positive ripercussioni sull'accettabilità da parte dei pazienti. Un intervento endoscopico di frequente esecuzione è la microlaringoscopia diretta in sospensione. Lo si esegue, per esempio, nel caso di polipi o noduli delle corde vocali o quando sia necessario prelevare un frammento di tessuto per l'esame istologico. Le conseguenze del nefando uso del fumo di sigaretta rendono quest'esame sempre di più frequente esecuzione...e molte volte i risultati dell'esame istologico portano poi ad una chirurgia demolitiva sulla laringe... NON FUMATE!!!!!
Chirurgia del naso e delle cavità paranasali
Il naso e le cavità ad esso collegate, sono una importantissima struttura anatomica, piuttosto complessa, e non un semplice condotto per convogliare l'aria ai polmoni. L'aria che respiriamo, per non costituire un possibile danno per i polmoni, deve essere prima filtrata, riscaldata ed umidificata. A queste funzioni pensa il naso. Perchè possa funzionare correttamente è necessario che la sua struttura non sia alterata come invece avviene a causa di disturbi di sviluppo del massiccio facciale o in seguito a traumatismi. La deviazione del setto nasale è una causa frequente di disfunzione nasale e può portare, nel tempo, ad alterazioni a carico di altre parti delle vie aeree. Polipi nasali, ipertrofia dei turbinati e sinusiti sono comuni cause di ostruzione respiratoria nasale. Quando la terapia medica non sia sufficiente, le possibilità di correzione chirurgica sono molte. Due fatti in particolare, possono interessare le persone affette da queste patologie: la componente dolorosa nella settoplastica è stata quasi completamente eliminata grazie all'uso di nuovi materiali per il tamponamento nasale (che a volte neppure viene fatto...) e la chirurgia della sinusite non è più guidata da un concetto demolitivo che portava ad abbattere ampiamente le pareti delle cavità interessate, ma da un concetto più fisiologico e mini-invasivo: creare ventilazione e drenaggio ampliando spazi e vie di comunicazioni già esistenti, sui normali percorsi di drenaggio mucociliare. La FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) ha rivoluzionato la chirurgia delle cavità paranasali. Con questa metodica le manovre chirurgiche si eseguono sotto la guida della vista, per mezzo di opportune ottiche rigide o flessibili che vengono introdotte attraverso le fosse nasali. Tutte le eventuali incisioni vengono fatte all'interno del naso; per il seno mascellare, a volte, è necessaria una incisione di pochi millimetri (che non richiederà neppure un punto di sutura) eseguita poco sopra la gengiva che ricopre i denti canini superiori.
Chirurgia nel trattamento del russamento
Una volta completata la fase diagnostica, in caso di sindrome di apnea del sonno di un certo grado, ma anche nel russamento semplice, al paziente vengono proposti dei possibili trattamenti, fra questi alcuni possono essere di tipo chirurgico. Si va dal trattamento ambulatoriale con apparecchiature quali il laser, il Somnus ® o il Coblator ®, applicati ai turbinati nasali, al palato molle o alla base della lingua.
Chirurgia dell'orecchio
Sono numerose le malattie dell'orecchio che possono essere trattate chirurgicamente. Molto schematicamente, possiamo dire che gli interventi più frequenti si suddividono in due grandi gruppi: quelli relativi al trattamento delle forme croniche dell'otite (sieromucosa, purulenta, colesteatomatosa etc.) e quelli relativi al trattamento della otosclerosi, detta anche otospongiosi. Nel primo gruppo abbiamo svariate tecniche chirurgiche, che vanno dalla semplice timpanocentesi (l'incisione della membrana timpanica e l'aspirazione del materiale sieromucoso bloccato nella cassa timpanica), eventualmente accompagnata dall'inserzione di un drenaggio transtimpanico, alle più complesse tecniche di apertura dell'orecchio medio e delle cavità mastoidee ad esso collegate, abbinate, quando necessario, alla ricostruzione della membrana timpanica e della catena ossiculare. Il secondo gruppo, abbandonate ormai le vecchie tecniche quali la semplice mobilizzazione, è costituito dalla stapedectomia e dalla stapediotomia. Sono ambedue interventi che agiscono sull'ultimo dei tre ossicini, la staffa, che la malattia ha bloccato nella finestra ossea entro la quale dovrebbe invece muoversi. Le tecniche si differenziano per l'asportazione di tutta la staffa (la stapedectomia), compresa la "platina" che è un piccolo scudo osseo che chiude la finestra ovale, apertura che introduce all'orecchio interno, oppure per l'asportazione parziale dei parti della staffa e per la semplice perforazione della platina. In tutti e due i casi si posizionerà poi una protesi in materiale sintetico (teflon, platino, acciaio etc.) che trasmetterà i movimenti dell'incudine (il secondo ossicino) ai liquidi dell'orecchio interno e per mezzo di questi liquidi alle cellule che trasformeranno le vibrazioni meccaniche in impulsi elettrici che viaggeranno, non direttamente ma con tratte e stazioni intermedie, sino alla corteccia uditiva. Alcuni di questi interventi possono essere eseguiti in anestesia locale, altri necessitano della generale. Quasi tutti gli interventi richiedono il prelievo di tessuti del paziente stesso, da impiantarsi all'interno dell'orecchio. Generalmente i prelievi avvengono nell'area già interessata dall'intervento ma a volte è necessaria una seconda incisione in aree più lontane, per esempio sul padiglione auricolare o sul dorso della mano.
Non è pensabile di poter riassumere in poche righe quanto è stato scritto su questi argomenti da numerosi importanti Autori. Lo specialista ORL individuerà la tecnica che più probabilmente darà risultati favorevoli nello specifico caso. Frequentemente però, nella fase preoperatoria, con il paziente vengono discusse delle opzioni e delle possibilità, ottenendo per queste un consenso informato, ma non raramente le scelte finali vengono prese al tavolo operatorio, durante l'intervento, poichè tutto dipende dalle reali condizioni delle strutture ammalate ed a queste bisogna adeguarsi.
Coblator ®
Il Coblator ® è una apparecchiatura a radiofrequenza. Dopo una adeguata anestesia locale, si introduce una sottile sonda nel tessuto che è bersaglio del trattamento. Attivando la sonda si ottiene una riduzione volumetrica o un irrigidimento delle aree trattate. Tale riduzione di volume è ricercata per esempio nella ipertrofia dei turbinati nasali e nell'ostruzione respiratoria che ne consegue, mentre un irrigidimento dei tessuti è l'obiettivo del trattamento del palato molle nei russatori, per ridurre o eliminare l'attitudine a "vibrare" che quest'area del russatore ha durante l'inspirazione. Questa stessa apparecchiatura può anche essere usata per asportare tessuto, sia in interventi ambulatoriali in anestesia locale che in interventi più consistenti, quali per esempio la tonsillectomia, nella quale sembra dimostrato un favorevole effetto nel ridurre il dolore postoperatorio e conseguentemente facilitare la ripresa del paziente.
I trattamenti ambulatoriali sono gravati da un modesto disagio per il paziente. Tale disagio va scemando nei giorni seguenti, mentre il beneficio ricercato compare solo a distanza di giorni. Ovviamente, come in tutti i trattamenti medico-chirurgici, il risultato non è certo, ma, anche quando dovesse deludere nei risultati, non è mai mutilante nè crea effetti colaterali di rilievo. E' ripetibile più volte nel tempo.
ONORARI
L'onorario richiesto per la visita non include gli esami che possono eventualmente essere necessari per giungere ad una diagnosi e ad un consiglio terapeutico. Se emerge la necessità di eseguire accertamenti particolari, questi Vi saranno prescritti su apposito ricettario. Molti di questi esami possono essere eseguiti dal Dr. Tamburini nello studio, altri devono essere eseguiti da specialisti diversi in altra sede (per esempio le radiografie). Degli esami eseguibili da parte del Dr. Tamburini, alcuni possono essere eseguiti immediatamente, nel momento in cui sorge la loro necessità, altri richiedono uno specifico appuntamento perché più lunghi ad eseguirsi o perché necessitano di una idonea preparazione. Se volete eseguirli immediatamente, e se sono eseguibili immediatamente, potete richiedere, senza alcun timore ed impegno alcuno, il loro costo. Per tutte le prestazioni è possibile richiedere un preventivo, anche scritto. Se avete assicurazioni che Vi rimborsano le spese mediche e per le quali necessitate di certificazioni o di completamento di moduli, siete pregati di segnalarlo. Il Dr. Tamburini non è convenzionato con alcuna compagnia assicuratrice, per cui dovrete Voi anticipare gli onorari richiesti e poi ottenerne il rimborso direttamente dalla compagnia. Per evitare spiacevoli sorprese (mancati rimborsi) informateVi prima presso la compagnia di assicurazione se esiste la copertura. Eventualmente potete chiedere che il Dr. Tamburini Vi rilasci per iscritto la descrizione dell'esame, della procedura o dell'intervento proposto.
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Tutte le informazioni contenute in questo sito rispecchiano le opinioni e le esperienze del dr. Sergio Tamburini. La loro consultazione non può sostituire in alcun modo una visita del Vostro Medico Curante a cui consiglio di rivolgersi per ogni disturbo lamentato.
